来源：健闻咨询瑞和网
特约作者 / 何京蔚
记者 / 李琳
商业健康保险创新药品目录正式启动。
经过一周的征求意见，7月10日临近下班时，国家医保局正式发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，以及相关方案的申报指南、谈判药品续约规则、非独家药品竞价规则、常用问答（2025版）共5份文件。
在当日上午，国家医保局相关司局召开闭门会，针对近日业界关心的问题，进行了一番坦诚的交流。
2025年国谈期，将首现基本医保目录和商保创新药目录同步谈判、协商的场面。国家医保局相关负责人表示，今年国谈开启晚、任务重，多了一项制定创新药目录的流程，时间上出现了一些不确定性。
而对商保创新药目录而言，今年的首秀格外瞩目，相关负责人坦言，对于保司而言，药品价格能降低多少，能节约多少成本；对药企而言，市场能放量多少，目前还是未知。这是一次探险。
尽管如此，“所有东西都是要去试的，别忘了基本医保政策也是这么多年一步步发展才走到了今天，令大家觉得有了一定的确定性。当年第一次作目录谈判时同样很难。”
认同“以政策换价”，
目录或率先与惠民保类的产品衔接
商保创新药目录的第一落点，或是惠民保等社商融合类的保险产品。
在过往数年，医保部门参与到惠民保类产品的推广和销售中，在部分城市，也已经开放医保个账购买惠民保，各地惠民保由当地医保局和金融监管局共同指导的模式也已经形成。国家医保局相关司局负责人直言，在这样的管理结构下，对于惠民保特药目录要纳入何种药品，医保部门有一定经验。
相关负责人称，“为了加快创新药目录落地，下一步或将会出台相关政策引导惠民保、团险、百万医疗险等普惠型商业保险来支持、使用创新药目录。”
不过，相关负责人也再次强调，商保创新药目录的“推荐”性质瑞和网，将充分给予保司选择权。
目前，各地惠民保有各自的特药目录清单，今年将出台的商保创新药目录是否会参考目前惠民保的特药目录清单？
对此，国家医保局相关负责人回应称：“会考虑现有的惠民保情况，但目前惠民保的特药目录，跟我们的部分理念也并不完全一致。有部分药品跟目前基本医保的保障范围有重叠，我们希望有更加经济实惠、更具性价比的方案去替代。”
高屋建瓴地讲，商保创新药目录的目标是促进创新药发展、完善多元支付体系。
在医保一方看来，商保创新药目录可以为保司提供两点帮助：更好的药品、更低的成本。
上述负责人认为，目前一些惠民保产品的特药目录，在药品的选择上存在一些专业性不足。“其实我们认为有些惠民保里的特药并不具有特别好的针对性，基本医保目录里有覆盖同类适应症的药品，而且疗效没有本质区别。花更多的钱去保障这类产品，可能意味着整体保障效率的降低。”
商保创新药目录确定将与2025年国谈同步进行，借助国谈的成熟规则和丰富的专家资源，在专家评审、价格测算的环节，或能更加科学、公正地进行遴选和测算。
不过，从保司的视角来看，相比于“保障效率”，它们更关注产品吸引参保、扩大销售的潜力。
经历了过去三个月的艰难沟通，医保和商保双方似乎仍各持己见。
多位保险界人士都曾对《健闻咨询》表达过相似的意见：保司需要的是有广告效应的，能带动保费增长的药品，同时也需要发生率可测算、赔付率可控的药品。更进一步讲，K药、O药等“明星”药物在惠民保特药中的赔付金额高居不下，也是市场选择的另一种结果。
对保司来说，成本的降低更加实际。国家医保局相关负责人指出，“目前，国家医保局在惠民保发动参保或者个账购买、数据清分、同步结算这些方面给保司更多的支持，这样能帮助保司去降低降低成本。”
此外，在最新的《工作方案》中，“价格协商”这一敏感词背后，业界有人士认为：此次商保创新药目录，并非是以国谈药“以量换价”的相似逻辑推进，而更像“以政策换价”。
国家医保局相关负责人明确回应道：“我认同目前商保创新药目录‘以政策换价’的这种说法。”
他阐述表示，“‘换价格’，有些什么东西可以换价？以量换价格是最直接的，以政策换价格也是一个非常合理的情况。集中带量采购是以量换价，但基本医保目录的调整就是以政策换价格。”
其进一步解释透露着深意：基本医保的谈判也是一步步走到今天瑞和网，一开始是“以政策换价”，目前看起来是“以量换价”，是因为基本医保目录调整形成了一个动态机制，大家觉得有一定的确定性。目前看来，商保的政策确定性不如医保，但基本医保政策也是多年发展来的，要推动商保对创新药的支付，这是一次尝试和冒险。
“我们甚至可以理解为商保创新药目录是一个清单，它本身尚不成为一个目录。”为什么？相关司局负责人表示，这个目录它要发挥作用，需要通过商保公司转一道手，它才能够开始正式地发挥作用。
保司扮演“重要参与者”角色，
如何进行价格协商？
从一个“推荐”清单到真正的目录，最关键的过程在于保司要不要使用。
也因此，在7月1日的新闻发布会上，国家医保局屡次强调尊重保司的选择权，在目录制定和价格协商中给予保司决策权。而落到实处，保司究竟能有多少实际的话语权？
首当其冲，保司不是“想来就来”，而是在“筛选的范围内自愿参加”。
国家医保局相关司局相关负责人表示，将会定向邀请保司参与目录制定，也会邀请保司推荐商保专家。市面上商保公司数量众多，在保司选择上，可能会要求相关保司有惠民保产品运营的经验，或者具备一定的经营规模。
根据《工作方案》中的表述，今年将在6~7月完成组建工作机构，成立工作专班以及完善专家库的工作。上述负责人介绍：“过程中我们会开若干座谈会，了解保司的想法，了解保司愿不愿意参加、有没有积极性。”
其次，在商保创新药目录的药品遴选环节，医保部门扮演了一个“把关人”的角色。
根据《工作方案》，将由药学、临床、药物经济学、医疗保险、工伤保险等方面专家开展联合评审，形成拟调入商保创新药目录等方面药品的建议名单，之后再由商保评审专家进行复评，形成最终意见。不过，在复评环节首次参与的商保专家究竟有多少自由度，能够对名单上的药品进行增删，目前尚未明晰。
最终，在价格协商环节，由价格测算和协商两部分组成，在这一环节，商保可能有更明显的参与感。
价格协商需要一个测算价格作为参考，从工作方案的内容来看，今年国家医保局将挑选药物经济学和商业保险的专家共同组成测算专家工作组。也就是说，拟调入创新药目录的药品测算价格是由医保和商保共同决定的。国家医保局相关负责人也对此信息再度肯定。
而在价格协商的桌上，商保专家、医保部门代表将坐在谈判桌的同一边，与药品企业进行现场价格协商。
上述负责人强调，价格协商的主角会是保司与药企，而非医保，“最终是由保司去跟药企协商，医保只是搭个台子，或者把我们掌握的数据提供给保司，协调他们与药企沟通。”
但他也直言：“在价格的决定里，保司的意见是非常重要的，但如果说一点都不考虑医保的观点恐怕也不合适，尽量找一个大家都能接受的方式。我们会扩大保司的话语权，充分体谅保司的考虑。”
药企放量，仍充满不确定性
既然有降价，药企放量的空间是否值得期待？
创新药通过进入商保创新药目录，再进入相关商保产品的药品目录，最终提高销量，这一漫长艰巨的过程充满了不确定性。在国家医保局相关司局相关负责人看来，“对于药企来讲，有多少保司能进来，能带来多少市场，对药企的销售有多少帮助，都是不确定的。” 他直言，“这确实是一场冒险。”
于药企而言，至少在今年的谈判桌上有两种选择：如有需要，可以同时申报医保药品目录和商保创新药目录。
相关负责人还进一步阐述：“不仅可以同时申报，如果评审专家认为确有必要，一款药也可以同时参加医保目录的价格谈判和商保创新药目录的价格协商。“先谈判，谈判价格；谈不拢，再去协商。这是有可能的，被允许的，但最后只能进一个。”相关负责人表示，但这种情况会比较少，会首先判断这一药品的市场定位。
相⽐于国谈的千亿级市场，商保对创新药的支付极为有限，这也是药企心中共有的预期。
根据波⼠顿咨询公司发布的《中国商业健康险创新药⽀付⽩⽪书》，2023年、2024年商业健康险对创新药的⽀付总额分别为74亿元、124亿元。
分析来看，近两年惠民保对创新药的⽀付每年仅有15~20亿元。
2023年，惠民保对创新药支付的占⽐约为20%，支付总额大约在15亿元左右。而2024年惠民保的保费规模并未明显增长，业内普遍认为2024年惠民保保费规模难以突破200亿元。一位保险界人士指出，“这200亿⾥能⽀付到特药的顶多占保费的10%，市场就20个亿的量。”
虽然经过价格协商，商保创新药目录的出台可以小幅降低保司的赔付成本，让保司有余力保障更多的创新药。但也要意识到，惠民保的高速发展期已经过去，保费规模很难继续扩张，在价格协商中的降价空间也很有限，它对创新药的支付始终是“僧多粥少”。
在药企眼中，目前国家医保局在商保创新药目录中的“三除外”政策——解除了自费考核、集采考核和DRG/DIP付费的限制，让医院能够更自由地用药，降低了创新药进院的难度，或许是更大的利好。
根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答（2025年版）》的解释，商保创新药目录内药品可不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
如此“以政策换价”，谈判桌另一侧的药企，究竟更想与保司协商价格，还是更想与医保在政策上进一步沟通？将是一个有趣的疑问。
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责任编辑：张文 瑞和网
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